Lugar: (requerido)
CiudadelaUruguayChileBrasilEcuador

Fecha: (requerido)

Institución: (requerido)
AkamineC.O.A.GenseikanNakagusukuKuMushinZarateKen ZenSeibuAsamKumojiKimeyDreyssigMarcos PazMustoneKiZenDi SantoLencinasKenshinYoung KenzenShin Gi TaiMotobuChippaii MatsuMercedesIkigaiMorenoLoriOtro

Apellido: (requerido)

Nombre: (requerido)

Domicilio:* (requerido)

Localidad: (requerido)

Telefono: (requerido)

Fecha de Nacimiento: (requerido)

Lugar: (requerido)

Nacionalidad: (requerido)

Profesión: (requerido)

Estado Civil: (requerido)

Documento de Identidad N°: (requerido)

Fecha inicio Practica de Karate: (requerido)

Su correo electrónico: (requerido)

Telefono Celular: (requerido)

Tiempo que ha practicado (neto): (requerido)

Categoria que posee actualmente: (requerido)
Blanco (hasta 13 Años)Celeste (hasta 13 Años)Amarillo (hasta 13 Años)Naranja (hasta 13 Años)Verde (hasta 13 Años)Azul (hasta 13 Años)Marron (hasta 13 Años)9no Kiu (Blanco)8vo Kiu (Naranja)7mo Kiu (Naranja)6to Kiu (Verde)5to Kiu (Verde)4to Kiu (Azul)3er Kiu (Azul)2do Kiu (Marron)1er Kiu (Marron)1er Dan (Negro)2do Dan (Negro)3er Dan (Negro)4to Dan (Negro)5to Dan (Negro)6to Dan (Negro)7mo Dan (Negro)8vo Dan (Negro)9no Dan (Negro)10mo Dan (Negro)

Para categorias Danes especificar N° de Shodan: (requerido)

Especificar Fecha ultimo Examen: (requerido)

Practico otro estilo de Karate-Do ú otro Arte Marcial anteriormente?: (requerido)
NoSi

En caso afirmativo:
Cual:

Estilo:

Tiempo de Practica:

Categoria:

Socio N°:

Importe Examen:
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